L’alimentation rationnelle de la femme enceinte permet d’assurer les besoins particuliers du foetus et d’assurer les besoins nutritionnels de la mère, d’éviter la constipation souvent fréquente et les accidents liés à une alimentation déséquilibrée (diabète, problèmes cardio-vasculaires et de prise de poids lors de la grossesse).
La prise de poids
Une alimentation déséquilibrée peut entraîner :
- chez la mère : prise de poids, décalcification et crampes musculaires récurrentes liées à un manque de calcium et une anémie par manque de fer ;
- chez l’enfant : un problème de poids à la naissance car il peut naître avec un poids inférieur à la normale et être plus sensible aux infections que les autres enfants ; avec un poids supérieur à la normale, un risque d’obésité future apparaît.
La prise de poids chez la mère :
- si l’IMC est normal : la prise de poids est de 10 à 12 kg en moyenne, jusqu’à 6 kg provenant de l’enfant, du placenta, du liquide amniotique et 3 à 4 kg provenant de l’utérus, du volume des seins et de l’augmentation de la masse grasse (réserves) ;
- si l’IMC est inférieur à la normale : la prise de poids pourra être de 12 à 16 kg environ ;
- si l’IMC est supérieur à la normale : la prise de poids devra être limitée autour des 7-8 kg pour limiter les risques liés à l’obésité.
Il faudra que la surveillance du poids soit régulière, afin que la prise de poids soit régulière. Elle s’accentuera sur le 3e trimestre pour atteindre jusqu’à 2 kg de prise par mois.
Les ANC de la femme enceinte
La grossesse augmente les besoins énergétiques en raison des synthèses qui se produisent dans l’organisme et qui demandent beaucoup d’énergie, un accroissement de la masse sanguine, la création du placenta, de la poitrine et des réserves pour l’enfant.
L’énergie
La dépense énergétique devient plus importante car les mouvements du corps sont plus coûteux en énergie. L’apport en énergie sera donc augmenté progressivement :
- la femme de référence : 9 100 kJ
- 1er trimestre de grossesse : 9 100 kJ
- 2e trimestre de grossesse : 9 600 kJ
- 3e trimestre de grossesse : 9 600 kJ
On majorera l’énergie de base de 500 kJ à partir du 2e trimestre.
Les protéines
Les ANC sont augmentés pour la synthèse des tissus (développement des tissus, augmentation de la masse sanguine et bon développement de l’enfant).
On restera proche des 14 à 15 % de l’AET avec rapport protéines animales sur protéines végétales supérieur à 1 pour un bon apport en acides aminés essentiels permettant la synthèse des tissus de l’enfant.
Les lipides
On privilégiera des lipides de bonne qualité pour le développement cérébral de l’enfant. On restera sur des ANC de 35 à 40 % de l’AET avec une surveillance pour la qualité.
AGS : 12 % de l’AET avec 8 % maximum à effet athérogène (acides myristique, palmitique et laurique).
AGMI : 15-20 % de l’AET.
AGPI : 7 % mini de l’AET.
w6 : 4 % de l’AET.
w3 : 1 % de l’AET.
w6/ w3 < 5.
EPA + DHA : 500 mg.
Autres : 2 % de l’AET.
Les glucides
Ils restent le complément de la ration en protéines et lipides. On restera proche des 50 % en privilégiant les glucides complexes qui forment les réserves de l’enfant.
Le saccharose reste limité à 10 % maximum de l’AET pour limiter les variations de la glycémie qui influent sur celle du foetus.
On veillera à bien répartir les glucides sur la journée pour ne pas tomber en hypoglycémie et avoir une glycémie stable entre les repas.
Les minéraux (source PNNS)
Le calcium
Le squelette de l’enfant à terme contient environ 30 g de calcium ; les trois quarts de ce contenu minéral sont déposés pendant le dernier trimestre de grossesse. Il en résulte une augmentation des besoins maternels en calcium et en phosphore, surtout à partir du sixième mois. Elle est, normalement, couverte par une adaptation physiologique du métabolisme calcique, qui conduit à une capacité accrue de l’intestin à absorber le calcium dès les premiers jours de grossesse et à une augmentation de la résorption osseuse pendant le dernier trimestre de la grossesse. Mais cette adaptation n’est possible qu’en présence de réserves suffisantes de vitamine D.
Des apports calciques faibles peuvent aggraver la sévérité de la perte osseuse du dernier trimestre et le risque de développer une prééclampsie. C’est pourquoi il faut encourager les femmes à consommer des produits laitiers si elles ne le font pas ou pas suffisamment. Si elles n’aiment pas cela, conseillez-leur des eaux minérales riches en calcium (> 150 mg/l) et les aliments courants enrichis en calcium – en limitant les produits à base de soja, en raison de leur teneur en phyto-oestrogènes.
Si l’enfant est en carence il ira puiser chez la mère et entraînera une décalcification, voire des caries et des crampes musculaires.
Pour avoir suffisamment d’apport calcique, il faut consommer 3 produits laitiers par jour (lait, yaourt, fromage). Ce repère est le même pour tous les adultes. La prescription de suppléments calciques médicamenteux ne se justifie que dans quelques cas pathologiques (source PNNS).
Les ANC sont de 1 000 mg.
Le magnésium
Il joue un rôle dans le système immunitaire et dans la synthèse protéique des tissus : il a donc un rôle primordial.
Les ANC sont de 400 mg.
Le fer
La grossesse entraîne une augmentation des besoins en fer de l’ordre de 600 mg, liée à l’élévation de la masse sanguine, à la croissance foetale et au développement placentaire. L’absorption intestinale du fer augmente au cours de la grossesse ; un taux bas est observé en Europe chez 10 à 40 % des femmes enceintes, mais seulement 1 à 3 % des femmes enceintes présentent une anémie réelle (définie par une hémoglobine inférieure à 11 g/dL).
L’anémie en début de grossesse augmente le risque de prématurité, de mortalité périnatale et d’hypotrophie foetale. C’est donc uniquement en cas d’anémie qu’un supplément médicamenteux en fer est indiqué, à une dose de l’ordre de 40 à 60 mg/j jusqu’à correction de l’anémie. La correction de l’anémie au cours du premier trimestre permet de réduire le risque de retentissement foetal. Bien entendu, le traitement d’une éventuelle anémie plus tard au cours de la grossesse reste nécessaire pour le bénéfice maternel. En ce qui concerne les femmes à risque de diabète gestationnel, de prééclampsie (antécédents obstétricaux, personnels ou familiaux) ou présentant un risque lié à un stress oxydatif (tabac), il faut éviter de dépasser la dose de 25 mg/j.
Supplémenter en fer en dehors de ces situations n’est pas justifié et n’est pas sans risque : effet oxydant du fer ; risque d’hypotrophie foetale. Une supplémentation systématique ou la consommation d’aliments enrichis en fer n’ont pas d’effet démontré sur le plan obstétrical ou maternel.
L’évaluation systématique du statut en fer par le dosage de la ferritine est donc inutile. En revanche, il convient d’effectuer systématiquement une numération avec dosage de l’hémoglobine dès la déclaration de grossesse (source PNNS).
Les ANC seront de 16 mg à 30 mg au 3e trimestre.
Le sodium
Les besoins en sodium sont identiques à ceux d’une femme normale, avec maximum 8 g de NaCl donc 3 g de Na+.
En fin de grossesse, il est fréquent de rencontrer des problèmes de rétention hydrosodée (cela reste donc à surveiller).
L’iode
Les besoins en iode de la femme augmentent d’environ 50 μg/jour. Cela accroît le risque de déficience en iode de la femme. Or une déficience iodée au cours de la grossesse, même modérée, peut modifier les paramètres fonctionnels thyroïdiens maternels. Elle pourrait avoir des conséquences sur la maturation du cerveau foetal et être associée à des troubles du développement neurocognitif chez l’enfant.
Il est donc très important de conseiller à vos patientes de consommer des aliments naturellement riches en iode : lait et produits laitiers, crustacés, poissons d’origine marine (frais, surgelés ou congelés), oeufs et sel iodé.
Cependant, cela ne suffit pas en ce qui concerne les femmes présentant un risque élevé de déficience pour diverses raisons :
habitat en zone de carence ;
tabagisme ;
grossesses rapprochées ;
régimes restrictifs ou régimes alimentaires particuliers (végétarisme, végétalisme) ;
nausées ou vomissements limitant les apports alimentaires.
Dans ces situations et au cas par cas, vous pouvez prescrire une dose de 100 μg/j, à poursuivre pendant toute la durée de la grossesse (source PNNS).
Les vitamines
Certains besoins en vitamines vont être augmentés car l’enfant utilise des vitamines en quantité importante et surtout une vitamine : la B9/acide folique.
La vitamine B9
Elle favorise l’érythropoïèse (augmentation de la masse sanguine chez la mère). Cela favorise la croissance utérine, la formation du placenta. L’érythropoïèse joue un rôle essentiel chez l’enfant dans la prévention d’anomalies embryonnaires et dans les retards de développement.
Afin de réduire les risques de malformations, il est particulièrement important qu’une future maman ait un apport suffisant en folates au moment de la conception de son enfant et au tout début de sa grossesse, d’autant plus qu’une prédisposition génétique commune en Europe en augmente les besoins.
La prévention des risques liés à la carence en folates nécessite à la fois prescription et information.
Les besoins peuvent être normalement couverts par une alimentation variée, proche des repères du PNNS. Mais comme on n’est jamais sûr que cette alimentation soit bien respectée, prescrire de l’acide folique sous forme médicamenteuse doit être systématique dès l’arrêt de la contraception pour toutes les femmes désirant un enfant.
Si la patiente n’avait pas programmé sa grossesse, lui prescrire de l’acide folique immédiatement, dès la connaissance de la grossesse, est important puisque cela contribue aussi à éviter :
pour le foetus, des anomalies plus tardives : malformations des membres et de la paroi abdominale, fentes labio-palatines ;
pour la femme, hypertension gravidique, facteur possible d’anomalie de fermeture du tube neural et d’avortements récurrents.
Les grossesses non programmées sont les plus exposées, car il s’agit souvent des femmes les plus à risque d’insuffisance d’apports (milieux défavorisés, adolescentes…).
On recommande de poursuivre la supplémentation pendant huit semaines après le début de la grossesse. L’acide folique pris sous forme orale est totalement absorbable, et la toxicité est inexistante à la dose indiquée. Celle-ci est de 0,4 mg/j, y compris en cas de grossesse multiple (source PNNS).
Les ANC sont de 400 μg/jour.
La vitamine D
La vitamine D joue un rôle majeur dans la minéralisation du squelette foetal en augmentant la capacité de l’intestin maternel à absorber le calcium. C’est à partir des réserves maternelles en vitamine D que se constituent les réserves du nouveau-né, qui lui permettront de contrôler son métabolisme calcique et la minéralisation de son squelette.
Les besoins maternels en vitamine D sont d’au moins 10 μg par jour [1 μg = 40 unités internationales (UI)]. On estime qu’en France ces besoins sont couverts pour un tiers par l’alimentation courante, et pour deux tiers par la production de vitamine D dans l’épiderme sous l’influence du rayonnement solaire.
Dans tous les cas, et même si vous prescrivez un supplément en vitamine D, il est important de conseiller à toutes les femmes de consommer des aliments riches en vitamine D, notamment les poissons gras (source PNNS).
Quand prescrire un supplément médicamenteux ?
Dans certaines situations à risque :
- hypovitaminose : l’intensité du rayonnement solaire pour une production optimale de vitamine D n’est suffisante que de juin à octobre. Cela explique l’incidence élevée d’hypovitaminose D (près de 30 %) chez les femmes accouchant entre mars et juin. Cette hypovitaminose accroît la perte osseuse maternelle en fin de grossesse, augmente l’incidence d’hypocalcémie néonatale, a un impact négatif sur la densité minérale osseuse et la formation de l’émail dentaire et aggrave le risque de carence en vitamine D du nouveau-né ;
- absence d’exposition au soleil ;
- grossesses répétées et rapprochées.
Les ANC sont de 10 μg par jour.
La vitamine C
Les besoins sont légèrement augmentés pour favoriser le bon fonctionnement du système immunitaire.
Les ANC sont de 120 mg par jour.
Les fibres
Chez la femme enceinte, les problèmes de constipation sont assez fréquents. L’alimentation doit apporter une quantité suffisante de fibres, mais il faut éviter les excès qui entraîneraient des problèmes digestifs et freineraient l’absorption de certains minéraux (les acides phytiques et oxaltiques dans les aliments riches en fibres qui forment des complexes non absorbables avec le calcium ou le fer).
Les ANC sont de 25 à 30 g par jour.
L’hydratation
L’eau doit être apportée de façon systématique en quantité suffisante : 1 mL/4,18 kJ.
L’eau participe aux modifications physiologiques de la grossesse, telles que l’augmentation de la masse sanguine et la constitution des tissus foetaux et du liquide amniotique. Un bon apport hydrique réduit les risques d’infection urinaire et de constipation et permet de faire face aux pertes dues à la respiration et à la transpiration.
2,5 litres d’eau par jour sont nécessaires pendant la grossesse et l’allaitement ; 1 litre est fourni par les aliments et 1,5 litre par les boissons (eau, tisanes, lait demi-écrémé, etc.).
L’eau contient des minéraux en quantité variable. Les eaux de source ou eaux minérales ne sont pas indispensables et l’eau du robinet est tout à fait recommandable. Mais si votre patiente préfère l’eau en bouteille, conseillez-lui les eaux riches en minéraux (calcium, magnésium) et pas trop riches en sodium.
Autres boissons
Pendant la grossesse et l’allaitement, certaines boissons (sodas, jus de fruit, café, boissons à base de soja) ne doivent être consommées qu’en petites quantités. On déconseille le thé en grandes quantités (au-delà de 1 litre) car il peut diminuer l’absorption du fer d’origine végétale. Privilégier plutôt les tisanes. Les boissons alcoolisées sont à proscrire (si la mère consomme des boissons alcoolisées, même en faible quantité, lors de la grossesse, les risques pour l’ovule/l’embryon/le foetus sont les suivants : avortement spontané, retard de croissance, enfant prématuré, malformations physiques, troubles mentaux. Les séquelles, s’il y en a, seront permanentes).
Le choix des aliments
Produits laitiers
Ils ont une place importante dans l’alimentation de la femme enceinte.
Le lait : 1er trimestre 350 mL, puis 500 mL pour le 2e et 3e trimestre.
On favorisera le lait ½ écrémé (bonne répartition des lipides) et les fromages à pâte ferme (riche en calcium).
Interdiction des fromages crus, des fromages pasteurisés et des croûtes (risque de Listeria).
Viandes
Poissons
OEufs
Viandes maigres de préférence, grillées, sans matière grasse, pour éviter les risques hygiéniques. Cuisson à coeur au minimum à +63°C pour éviter la toxoplasmose.
Les abats sont à recommander pour le fer et les autres oligoéléments, mais bien cuits.
Le poisson : de préférence gras pour l’apport en oméga 3, on le conseillera 2/3 fois par semaine.
Les oeufs : 4 maximum par semaine.
Fruits et légumes
3 fruits maximum.
2 légumes minimum.
Bien les laver avant consommation pour limiter les risques de contamination.
Attention aux contaminations croisées, bien sectoriser les lieux et filmer les préparations.
On évitera les légumes qui contiennent le plus d’acide oxalique (épinards, oseille, chou…).
Féculents
Limiter les céréales riches en fibres et acides phytiques.
Les légumes secs 1 fois par semaine.
Limiter les fritures.
Matières grasses
De préférence consommées crues.
Beurre pour la vitamine A.
Huiles : mélange pour varier et avec un bon apport en acides gras essentiels.
On limitera les MG indigestes.
Sucre et produits sucrés
À limiter pour limiter les variations de poids.
On sera attentif pour limiter les variations de la glycémie. On associe un produit sucré avec un glucide complexe ou au sein d’autres composants (repas complet).
On le conseillera soit en fin de repas ou alors associé à quelque chose pour diminuer l’index glycémique.
On déconseillera aussi les édulcorants dont on ne connaît pas les risques.
Boissons
On recommandera de l’eau, du robinet, minérale, riche en calcium et magnésium.
Thé et café léger.
Pas d’alcool.
Jus de fruits 100 % pur jus sans sucre ajouté.
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