Chirurgie et diabète
L’alimentation du patient diabétique est prise en charge par l’anesthésiste. Elle s’effectue par voie parentérale dès le jour de l’opération et jusqu’à ce que le malade soit capable de s’alimenter correctement.
L’objectif est de limiter la réaction hyperglycémiante liée à l’agression, d’éviter la survenue d’une hypoglycémie dont les signes sont masqués par l’anesthésie générale et de prévenir les complications métaboliques. De l’insuline sera alors administrée par voie intraveineuse, accompagnée d’une solution de glucose afin de maintenir la glycémie entre 6,6 et 9,9 mmol.L‑1 (1,2 et 1,8 g.L‑1).
Diabète et grossesse
Diabète préexistant
Les traitements permettant de normaliser la glycémie chez la femme diabétique assurent une fécondité normale, ce qui permet à ces patientes de mener plusieurs grossesses à terme si elles le désirent.
Cependant, leurs grossesses nécessitent plus de surveillance. Des complications dégénératives peuvent s’accélérer en cours de grossesse, d’où l’importance de commencer une grossesse quand le diabète est bien équilibré déjà depuis plusieurs mois, et il est déconseiller une grossesse quand le diabète est déséquilibré.
Un bilan préalable au désir de grossesse permet de vérifier, par exemple, qu’aucune micro‑angiopathie n’est en cours d’évolution.
Pendant le 1er trimestre, en cas de vomissements, il faudra veiller au risque d’hypoglycémie, d’autant plus que l’augmentation des oestrogènes et de la progestérone majore ces hypoglycémies.
Durant la grossesse, le contrôle du diabète doit être aussi strict que possible. L’utilisation d’une insulinothérapie par pompe ou pluri‑injections est souvent envisagée.
Si la future maman est de poids normal, l’alimentation ne sera pas modifiée. Seuls quelques réajustements pourront être faits en fonction des modifications thérapeutiques (insulinothérapie).
En aucun cas, l’apport énergétique ne sera inférieur à 7,5 MJ, besoin minimal pour assurer une croissance normale du foetus et ne pas mettre la maman en situation à risque (dénutrition). Une supplémentation en vitamines et minéraux pourra être envisagée.
Diabète gestationnel
L’objectif diététique principal est de normaliser les glycémies.
Pour cela, il sera recommandé de :
• supprimer l’alcool (si celui‑ci n’a pas déjà été supprimé),
• contrôler l’apport énergétique total, mais ne pas effectuer de restriction trop sévère afin de couvrir les besoins liés à la gestation,
• équilibrer le poids de la patiente en fonction du stade de la grossesse,
• répartir les glucides sur la journée de façon à limiter les pics glycémiques et les hypoglycémies,
• fractionner l’alimentation,
• proposer des équivalences glucidiques.
En règle générale, un rééquilibrage de l’alimentation avec limitation, voire suppression, des produits sucrés permet une diminution des glycémies.
Dans le cas contraire, une insulinothérapie s’impose. Les règles du diabète de type 1 seront alors appliquées.
Diabète de l’enfant
Il s’agit généralement d’un diabète de type 1. Le diagnostic clinique se fait devant une altération progressive de l’état général, cassure de la croissance staturo‑ponderale, asthénie, polyurie, polydipsie, etc.
Le traitement est basé sur l’insulinothérapie à vie. Les doses seront à adapter selon les valeurs glycémiques de la veille et selon les prévisions d’activité physique et d’alimentation de la journée. Le rythme d’administration propose est soit de deux injections de « mixte » par jour, à l’aide d’un stylo injecteur, soit un schéma basal‑bolus avec une injection d’insuline à action lente le matin et une injection d’insuline à action rapide après un ou plusieurs repas. Le système de pompe à insuline est aussi très apprécié par les adolescents.
Concernant l’alimentation, il est important de rappeler que les besoins nutritionnels de l’enfant sont les mêmes, qu’il ait un diabète ou non. Le besoin énergétique varie en fonction de l’âge, de la taille et de l’activité physique.
Il est important de ne pas isoler l’enfant en raison de sa maladie.
Par conséquent, il faut conserver une vie sociale normale, à savoir :
• apprendre à gérer son alimentation en toutes situations, y compris lors de repas de famille, de fêtes d’anniversaire, de voyages scolaires, etc. (équivalences glucidiques à donner) ;
• apprendre à gérer un repas décalé (en cas de repas à l’extérieur, de vacances) ;
• apprendre à gérer une sortie sportive.
On retrouve généralement, à la découverte du diabète, les erreurs alimentaires classiques réalisées par une grande partie de la population générale, à savoir : consommation trop importante de protéines, de lipides, de glucides simples, mais pas assez de fibres.
Il conviendra donc de rappeler les bases d’une alimentation saine :
• consommer des produits céréaliers aux trois repas principaux ainsi qu’au goûter,
• consommer au moins cinq fruits et légumes par jour, avec au moins un légume ou fruit cru à chaque repas.
• consommer un produit laitier par repas,
• bien choisir ses matières grasses, privilégier les AGI ω3,
• limiter la consommation de produits sucrés et les inclure au repas,
• éviter les boissons sucrées, préférer l’eau ; exceptionnellement du soda « light » (lors de fêtes d’anniversaire).
Diabète et sport
L’activité physique et sportive n’est pas contre‑indiquée chez le diabétique, quel que soit son type, sauf pendant les périodes où un déséquilibre glycémique important est noté.
Au contraire, la pratique régulière d’un sport présente plusieurs intérêts. Elle permet :
• une amélioration de l’équilibre glycémique (accroissement de l’insulino‑sensibilite tissulaire),
• le maintien de la stabilité pondérale,
• la prévention des complications cardio‑vasculaires en améliorant le profil lipidique, en réduisant la pression artérielle et en accroissant la capacité cardiaque,
• le maintien d’un bon équilibre psychique.
Toute activité physique chez le sujet diabétique nécessite une préparation à l’effort physique par adaptation diététique et médicamenteuse.
Remarque : l’insuline permet une meilleure utilisation du glucose au niveau du muscle. L’exercice majore le risqué d’hypoglycémie. Cette hypoglycémie peut survenir pendant et après l’effort (même plusieurs heures après l’effort).
Selon l’intensité de l’activité, le patient pourra :
• diminuer la dose d’insuline correspondant à la plage horaire de l’exercice physique de deux à quatre unités,
• au cours de l’effort, prendre une collation supplémentaire comportant des glucides,
• les deux mesures ci‑dessus peuvent être associées.
Le repas principal qui suit l’activité comportera une augmentation de la ration glucidique, afin d’éviter les
hypoglycémies tardives, secondaires à la reconstitution du stock de glycogène musculaire.
Exemples de collations apportant des glucides (source Ciqual)
• Une tranche de pain (30 g) avec deux carreaux de chocolat (10 g) apportant 22,5 g de glucides.
• Une compote apportant 24 g de glucides.
• Une barre de céréales aux fruits apportant 27 g de glucides.
Diabète chez le sujet âgé
Les objectifs glycémiques doivent être adaptés à l’état clinique et à l’autonomie fonctionnelle du diabétique âgé.
En effet, le « régime » ne vise plus, à cet âge, à réduire une surcharge pondérale puisque la majorité des diabétiques très âgés ne sont plus en surpoids. En revanche, toute l’attention doit être portée sur les risques de dénutrition qui peuvent être aggravés ou déclenchés par des problèmes dentaires. Il est donc nécessaire de proscrire toute restriction alimentaire excessive. Le plaisir du repas doit être respecté, toute frustration sera mal vécue et surtout inutile. La prise raisonnable de produits sucrés en fin de repas et la consommation éventuelle d’un verre de vin au cours du repas peuvent ainsi être autorisées.
Objectifs glycémiques selon l’intergroupe francophone SFD‑SFGG
(source : médecine des maladies métaboliques – mars 2010)
Patient âgé diabétique en « bonne santé »
glycémie à jeun entre 0,9 et 1,26 g/L
HbA1c entre 6,5 et 7,5 %
Patient âgé diabétique « fragile »
glycémie à jeun entre 1,26 et 1,60 g/L
HbA1c entre 7,5 et 8,5 %
Diminution de l’appétit au cours d’une maladie
Les conseils suivants devront être donnés :
• augmenter le nombre de repas afin qu’ils soient peu abondants.
• prendre des aliments qui s’absorbent facilement (purée, potage, compote, céréales au lait, etc.).
• il pourra être nécessaire d’avoir recours à des boissons ou des aliments sucrés afin que le patient consomme sa quantité de glucides prescrite. Il est évident que le patient ne pourra appliquer ces conseils que s’il a la notion des équivalences.
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